输尿管镜取石术的应用

      输尿管镜取石术，是治疗输尿管结石尤其是中下段输尿管结石的重要手段。在输尿管导管引导下，采用直接进镜法，术后留置输尿管导管，可提高取石成功率，降低并发症。

      手术方法：

      施行连续硬膜外麻醉。使用德国WOLF11.5F输尿管工作镜。患者取膀胱截石位（如果输尿管开口狭窄者，则先行金属橄榄型头扩张器扩张输尿管管口，而后置入输尿管导管），在输尿管导管引导下，接1M水压扩冲输尿管镜直接进入输尿管。由于我们使用的是11.5F的输尿管镜，在没有液压泵扩张输尿管条件下，为提高进入输尿管和取石的成功率，可在导管引导下，把输尿管镜正常位置旋转180度，用镜鞘前端突出部分压迫输尿管口下唇，进入壁段后再把输尿管镜旋转到正常位置，必要时可由助手用注射器注水加压扩张输尿管。进入输尿管后，输尿管镜在接近结石时，往往输尿管粘膜充血，有时可见炎性息肉样增生，尤其ESWL术后近期。此时也应特别注意减慢灌注液体速度，防止结石被冲向近端。一旦发现结石应尽快将输尿管导管更换成网篮。一般结石近端输尿管大都扩张，可将网篮绕过结石至扩张处再张开，同时用输尿管镜鞘把结石推至网篮中套住后取出。对于输尿管腔细小，粘膜脆弱，操作时动作必需轻柔，一定要直视下操作，坚持不见管腔不推镜的原则，避免强力粗暴及盲目进镜。对中上段结石，且结石直径超过8mm者，则采用直视下超声或液电碎石术后再用网篮或钳夹取出结石。不能取出者，则将结石推至肾盂或置输尿管导管后再行ESWL。对下段结石，则尽量直视下用网篮完整取出。除非个别结石较大者用超声碎石后再用网篮取出。术后常规留置患侧的输尿管导管，视情况一般留置2～7d。

      优点： 我们大部分是用4～6F输尿管导管作为引导进入输尿管。根据应用经验，我们认为其较导丝有以下优点：

      （1）比较经济：麻醉方法的选择根据病人的性别、年龄、结石大小、位置及经济状况，对中下段结石的女性患者，在耐受力好的情况下，选用局部麻醉，简便快捷，为患者减低了费用。对年龄较大、耐受力差的男性患者及结石位置相对较高、手术难度大、手术时间长的患者选择连续硬膜外麻醉。

      （2）可同时引出冲洗的液体，既避免了输尿管及肾盂的压力过高，又使视野保持清晰。

      （3）一旦术中出现输尿管穿孔等损伤，可直接留置引流。如果能在输尿管镜外同时保留一根输尿管导管引流，则视野会更清晰。但有些患者输尿管内径较小，镜鞘外保留一根输尿导管会增加输尿管镜进入时的阻力，所以也有它不利的一面，因此应视具体情况而定。遮取石的过程中，如果在用网篮套住结石由于管腔狭窄既不能拉出又不能退出时，切不能强行牵拉。我们有1例输尿管撕脱伤即可能是向外牵拉时造成。我们的经验是，首先再试用超声碎石后取出，或是保持一定重量牵引，观察1～2d，观察能否自行拖出；否则应尽快手术。对于输尿管穿孔，我们的经验是必需保留输尿管导管，并引流通畅1周以上，一般均可痊愈。如果输尿管撕脱，则输尿管导管应保留2周以上。总之，输尿管镜直视下取石无疑是一种十分有效既安全的治疗手段，尤其是输尿管中下段结石应作为首选的治疗方法。