男性输精管吻合术

【输精管结扎后的病理改变】输精管结扎术后3个月曲细精管内成熟精细胞减少，意味着生精过程障碍。术后10个月曲细精管普遍萎缩，只剩下支持细胞和少量精原细胞，生精过程完全停止。12个月起，生精过程逐渐恢复，16—28个月后除散在瘢痕内细管萎缩外，大部分细管生精上皮增厚，各级精细胞活跃。输精管结扎术后睾丸的结构与功能变化是损伤、修复、瘢痕和痊愈的动态过程。这一过程随术后时间长短而变化，而与血清抗精子抗体的滴度变化不相关。术后早期生精障碍可能因精子贮留，导致睾丸内环境变化(压力、理化和生物学因素)有关。有人认为术后早期血睾屏障遭破坏是环境变化的主要原因。待术后16—28个月时，血睾屏障已正常，说明曲细精管内适应精子生成的内环境重新建立，成为恢复正常生精过程的重要条件。附睾的病理改变也以术后10个月为重，术后16—28个月明显消退，这是吻合术成功的物质基础。

【输精管的解剖与生理】

(1)分部：输精管(ductusdeferens)是附睾管的直接延续，是精子由附睾输送到前列腺尿道的通道，全长40—60cm，管径细小(约0.3cm)，是排精管道中最长的一段。通常以睾丸下端起自附睾尾，并转向上行，随精索经腹股沟管至盆腔，最后与精囊腺排泄管合并成射精管开口于尿道前列腺部。其形态学特点是：输精管组织呈乳白色，实质坚韧，管壁厚，粗细均匀，容易滑动，触扪有坚实感。按输精管的解剖部位可分为4个部分：

①睾丸部(parstesticularis)——系指沿睾丸后缘迂曲上行较短的一段，为输精管的起始部，靠近睾丸后缘。

②阴囊部(parsscrotum)——位于附睾头与腹股沟皮下环之间的一段，此段位置最浅，多位于精索的后内侧，通过阴囊壁极易触及，是输精管结扎较理想的解剖部位。

③腹股沟管部(parsinguinalis)一自腹股沟管浅(皮下)环至深环的一段。阴囊部与腹股沟部合称为精索部(parsfunicularis)。

④盆部(parspelvina)——是输精管最长的一段。自腹股沟管深环至盆腔，从外侧绕过腹壁下动脉起始部沿骨盆侧壁向后下，再转向内行，跨输尿管末端内侧，在膀胱与直肠之间至膀胱底。输精管盆段横过输尿管后呈梭形膨大称输精管壶腹(ampullaductusdeferentis)。壶腹段长 2.0—4.Oem，壶腹最宽处可达0.7—1.0cm。然后逐渐变细，两侧输精管末端也互相靠近，相当于前列腺上缘与精囊的排泄管合并形成射精管(()jaculatoryduct)，穿过前列腺开口于尿道前列腺部。壶腹部的黏膜皱襞较大并分支，分支相互吻合成网;黏膜上皮较厚，且有局部下陷，形成一些腺状憩室，些腺状憩室有活跃的分泌功能。输精管壶腹是贮藏成熟精子的第二贮存解剖部位。所以在输精管结扎后的一段时间内，排出的精液中仍含有精子，术后仍需要继续避孕2个月或排精10次左右，若有条件最好行精液常规检查。

(2)基本结构：输精管是管壁厚、管腔窄的肌性管道。管壁由黏膜、肌层及外膜3层组成。黏膜上皮为假复层柱状上皮，上皮表面有纤毛，肌层较厚(1.0—1.5mm)，由内纵、中环和外纵3层

【输精管吻合术(男扎复通术)的禁忌症】阴囊皮肤有急性或慢性炎症，淋巴水肿或其它妨碍手的皮肤病者，应治愈后再手术。若生殖道有炎症，附睾有炎症或精索粘连时不能做输精管吻合术的。由于此手术危险性极低，只要有输精管吻合术的计生部门的复通证明，又没有生殖道有炎症，平时的身体状况良好能耐受手术者，就可以做输精管吻合术。

【常规(传统)的输精管吻合术的手术操作过程】

1.将输精管结节与精索分开，固定于阴囊皮下，在相应部位切开阴囊皮肤2～3cm，用分离钳分离直达结节。

2.将结节提出切口,用小刀片分离结节周围组织，并仔细游离结节上下端输精管各1cm，距结节O.3cm处切断输精管，切除结节。

3.输精管两断端须正常，近睾端见有精液溢出。远睾端用生理盐水灌注通畅无阻力。

4.输精管断端剪齐。用4号注射针头由远睾端断端进入输精管腔，至进入1～1.50m处穿出管壁，并经阴囊皮肤穿出，将马尾、尼龙线或塑料管等支撑物置入针头腔内。退出针头，支撑物引入输精管腔，一端留在阴囊皮肤外，另端由断端引出。露出输精管断端支撑物，再插入近睾端输精管腔内2—3cm。

5.在输精管两断端无扭曲、无张力、自然对合良好的状态下，用5—0或7一O尼龙线做输精管金层吻合4～6针。

6.用丝线于输精管周围组织减张缝合2～3针。输精管复位。置橡皮片引流。缝合阴囊皮肤。固定支撑物于阴囊皮肤穿出处。

【显微外科输精管吻合术】尽管任何类型的阻塞性无精子症都可以通过各种方式获取精子行卵子胞浆内单精子注射(ICSI)而间接地治疗，但是仍有相当一部分患者可以通过输精管道再通手术来从根本上解决问题。而且输精管道再通后有自然受孕的机会，这更为大多数夫妇所接受。

如果为单纯男性输精管结扎术后的输精管堵塞，其为单纯的机械损伤所至，除男扎部位外的其它输精管部位的解剖结构是正常的，只需阴囊探查输精管结扎部行梗阻段切除和输精管端端吻合手术。手术成功率高，技术操作难度较小。目前技术几呼可达到全部吻合成功的技术水平。

目前河南省商丘市民权县中医院不孕中心主要采用的是显微外科输精管双层吻合法，即内层为粘膜和肌层的内半层，外层为肌层的外半层和外膜。内层用可吸收线，外层用尼龙线吻合。复通率达到99.5%，致孕率达到70%。并可进行协议治疗。即复通不成功退费。显微外科输精管端端全层吻合术与传统手术、普遍的显微外科输精管端端吻合术和人工授精技术相比较存在以下优势：

1、避免了传统普外吻合术不能做到准确对合，输精管粘膜对位不良或有组织嵌入，存在着管腔狭窄或慢性梗阻，近睾端输精管内压增高，导致的手术失败。

2、显微外科定位输精管吻合技术因在吻合前根据吻合管径的大小精确定位了缝线位置，因此在吻合时可以不用考虑缝合线位置而集中精力进行吻合操作，所以，即使在吻合两端管腔直径明显不匹配的情况下也能获得良好的吻合效果。